Perceptions of managers on patient safety culture

a study in the health units of

Authors

  • Thaís Schwantes Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil. https://orcid.org/0009-0008-5444-9790
  • Cláudia de Souza Libânio Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil.

DOI:

https://doi.org/10.14488/1676-1901.v26i3.5516

Keywords:

Patient Safety, Primary Health Care, Health Manager, Organizational Culture, Quality of Health Care

Abstract

The culture of patient safety has gained relevance since the publication of the report “To Err is Human: Building a Safer Health System” by the Institute of Medicine in the 2000s. Implementing this culture is essential to ensure healthcare quality and minimize risks. This study investigates the perceptions of managers from Health Units under the Municipal Health Department of Porto Alegre regarding their role in promoting a safety culture in Primary Health Care (PHC). Using a cross-sectional, qualitative, exploratory methodology, semi-structured interviews were conducted with five managers to understand their experiences and opinions. The results reveal challenges in understanding adverse events and the safety culture concept, with managers often acting as mediators, limiting their ability to drive meaningful changes. The study underscores the need for further manager training and a review of health policies. Managers are encouraged to adopt a proactive role, turning challenges into opportunities to enhance care quality in PHC.

Downloads

Download data is not yet available.

Author Biographies

Thaís Schwantes, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil.

Graduada em Gestão em Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) e possui MBA em Gestão de Projetos e Processos pela FM2S. Atualmente, é residente do Programa de Gestão em Saúde - Saúde Coletiva da Escola de Saúde Pública do RS (ESP/RS), onde desenvolve atividades práticas e projetos aplicados na gestão de serviços e políticas de saúde. Tem interesse profissional e acadêmico voltado para saúde pública, atenção primária e melhoria contínua dos sistemas de saúde.

Cláudia de Souza Libânio, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre, RS, Brasil.

Docente na UFCSPA, com formação em Administração e Arquitetura, mestrado, doutorado e pós-doutorado em Engenharia pela UFRGS, e pós-doutorado em Design pela Unisinos. É Fellow na Loughborough University (Inglaterra) e Harvard Alumni. Foi pesquisadora visitante no Politecnico di Milano (Itália) e na University College Dublin (Irlanda). Atualmente, coordena o Grupo de Saúde Global na Design Research Society e integra a Comissão Assessora de Equidade, Diversidade e Inclusão da FAPERGS. Suas áreas de interesse são design e inovação social, com foco de pesquisa em mulheres, pessoas com deficiência, comunidades vulneráveis e populações em países de baixa e média renda (LMICs).

References

ANDRÉS, Jesús María Aranaz et al. Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. Disponível em: https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf. Acesso em: 19 jun. 2024.

BARDIN, Laurence. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2004. Disponível em: https://ia802902.us.archive.org/8/items/bardin-laurence-analise-de-conteudo/bardin-laurence-analise-de-conteudo.pdf. Acesso em: 23 ago. 2024.

BRASIL. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf. Acesso em: 30 mar. 2024.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013: institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html. Acesso em: 30 mar. 2024.

BRASIL. Resolução — RDC nº 36, de 25 de julho de 2013: institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html. Acesso em: 31 mar. 2026.

BRASIL. Ministério da Saúde; Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde; Departamento de Gestão da Educação em Saúde. Política Nacional de Educação Permanente em Saúde. Série Pactos pela Saúde, v. 9. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pacto_saude_volume9.pdf. Acesso em: 6 abr. 2024.

PAIVA, J. S. et al. Estratégias para treinamento de equipe multiprofissional da atenção primária em segurança do paciente: revisão integrativa. Rev. enferm. UFPI, [S.l.], v. 12, p. e3902, 2023. Disponível em: https://www.periodicos.ufpi.br/index.php/reufpi/article/view/3902/3782. DOI: 10.26694/reufpi.v12i1.3902. Acesso em: 22 abr. 2024.

DALCIN, T. C.; DAUDT, C. G. Segurança do paciente na atenção primária à saúde: teoria e prática. Porto Alegre: Associação Hospitalar Moinhos de Vento, 2020. 220 p. Disponível em: https://biblioteca.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2021/01/Seguranca-do-Paciente-na-Atencao-Primaria-a-Saude-Teoria-e-Pratica.pdf. Acesso em: 22 abr. 2024.

NORA, C. R. D.; BEGHETTO, M. G. Patient safety challenges in primary health care: a scoping review. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 73, n. 5, e20190209, 2020. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32638932/. DOI: 10.1590/0034-7167-2019-0209. Acesso em: 21 abr. 2024.

DENZIN, N. K.; LINCOLN, Y. S. Introduction: the discipline and practice of qualitative research. In: DENZIN, N. K.; LINCOLN, Y. S. (ed.). Handbook of qualitative research. 2. ed. Thousand Oaks: Sage Publications, 2000. p. 1–28. Disponível em: https://uk.sagepub.com/sites/default/files/upm-binaries/40425_Chapter1.pdf. Acesso em: 23 ago. 2024.

DUARTE, S. C.; STIPP, M. A.; SILVA, M. M.; OLIVEIRA, F. T. Adverse events and safety in nursing care. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 68, n. 1, p. 136–146, 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/mBxyRmzXxjVYbDQZfg7phyj/?format=pdf&lang=en. Acesso em: 31 mar. 2024.

GIL, Antônio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2007. Disponível em: https://files.cercomp.ufg.br/weby/up/150/o/Anexo_C1_como_elaborar_projeto_de_pesquisa_-_antonio_carlos_gil.pdf. Acesso em: 30 ago. 2024.

HINRICHSEN, S. L. et al. Gestão da qualidade e dos riscos na segurança do paciente: estudo-piloto. RAHIS, 2011. Disponível em: https://www.academia.edu/98291067/Gest%C3%A3o_da_qualidade_e_dos_riscos_na_seguran%C3%A7a_do_paciente_estudo_piloto. Acesso em: 30 abr. 2024.

KOHN, L. T. et al. To err is human: building a safer health system. Washington (DC): National Academy Press, 2000. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25077248/. Acesso em: 28 mar. 2024.

MENDES, W. et al. Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 15, n. 4, p. 393–406, 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbepid/a/5rw9Wp6cKX5NB84SjXHsF6K/abstract/?lang=pt. Acesso em: 28 mar. 2024.

MENICUCCI, T. M. G. The history of the public health reform in Brazil and of the Sistema Único de Saúde: changes, continuities, and the current agenda. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, 2014. Disponível em: https://www.scielo.br/j/hcsm/a/bVMCvZshr9RxtXpdh7YPC5x/abstract/?lang=pt. Acesso em: 29 mar. 2024.

MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12. ed. São Paulo: Hucitec-Abrasco, 2010. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1344574. Acesso em: 20 ago. 2024.

ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT (OECD). Health at a glance 2017: OECD indicators. Paris: OECD Publishing, 2017. DOI: 10.1787/health_glance-2017-en. Disponível em: https://www.oecd.org/en/publications/health-at-a-glance-2017_health_glance-2017-en.html. Acesso em: 24 abr. 2024.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Estrutura conceitual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente. 2018. Disponível em: https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/classificacao-internacional-sobre-seguranca-do-doente-png.aspx. Acesso em: 11 mai. 2024.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. The Safer Primary Care Expert Working Group. Geneva: OMS, 2009. Disponível em: https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/fc68f57e-3cf6-4fbf-a95d-2686593ea392/content . Acesso em: 12 mai. 2024.

RAIMONDI, D. C. et al. Cultura de segurança do paciente na atenção primária à saúde: análise por categorias profissionais. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 40, n. esp., e20180133, 2019. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rgenf/a/ZQY357fz6cmbgCK9Mjpp4bK/?lang=pt. Acesso em: 24 abr. 2024.

REIS, C. T.; LAGUARDIA, J.; MARTINS, M. A segurança do paciente como dimensão da qualidade do cuidado de saúde: um olhar sobre a literatura. Ciência & Saúde Coletiva, 2012. Disponível em: http://cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/a-seguranca-do-paciente-como-dimensao-da-qualidade-do-cuidado-de-saude-um-olhar-sobre-a-literatura/11311?id=11311. Acesso em: 12 mai. 2024.

SILVA, E. A. et al. Enfermagem na segurança do paciente na atenção primária. Global Academic Nursing, v. 3, n. 1, e223, 2022. Disponível em: https://globalacademicnursing.com/index.php/globacadnurs/article/view/320. Acesso em: 24 abr. 2024.

SILVA, L. L. T.; DIAS, F. C. S.; MAFORTE, N. T. P.; MENEZES, A. C. Segurança do paciente na atenção primária à saúde: percepção da equipe de enfermagem. Escola Anna Nery, v. 26, e20210130, 2022. DOI: 10.1590/2177-9465-EAN-2021-0130. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ean/a/rnmtbZ8tBK49ycDMTrF4pyc/?format=html&lang=pt. Acesso em: 30 abr. 2024.

STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO; Ministério da Saúde, 2002. 726 p. Disponível em: https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/0253.pdf. Acesso em: 12 mai. 2024.

VINCENT, C.; AMALBERTI, R. Cuidado de saúde mais seguro: estratégias para o cotidiano do cuidado. Rio de Janeiro: Proqualis, 2016. Disponível em: https://proqualis.fiocruz.br/sites/proqualis.fiocruz.br/files/Cuidado%20de%20Sa%C3%BAde%20mais%20Seguro%20-%20PDF.pdf. Acesso em: 13 mai. 2024.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Patient safety: making health care safer. Geneva: WHO, 2017. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/255507. Acesso em: 28 abr. 2024.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The conceptual framework for the international classification for patient safety: final technical report. Geneva: World Health Organization, 2021. Disponível em: https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/fc68f57e-3cf6-4fbf-a95d-2686593ea392/content. Acesso em: 19 mai. 2024.

Published

2026-05-11

How to Cite

Schwantes, T., & Libânio, C. de S. (2026). Perceptions of managers on patient safety culture: a study in the health units of . Revista Produção Online, 26(3), 5516 . https://doi.org/10.14488/1676-1901.v26i3.5516

Issue

Section

Papers